Adhésion Demande d’adhésion à l’association BEL’LURETTE Nom : Prénom : Sexe : MF Né(e) le : à : Demeurant : Téléphone(s) : Courriel : L'adhésion est pour moiL'adhésion est pour mon enfant mineur Nom de l'enfant : Prénom de l'enfant : Sexe de l'enfant : MFJe préfère ne pas l'indiquer Né(e) le : à : Je m'acquitte du montant de l'adhésion : 10€ pour un adulte, 5 € pour mineurs e moins de 16 ans : Par chèque adressé ou déposé à Bel' Lurette, 8 rue du jas 04230 Mallefougasse-AugèsJe macquitterai de ce montant lors d'un prochaine rencontre avec Bel' Lurette Veuillez laisser ce champ vide. J'accepte que mes données soient transmises, via ce formulaire, à l'association pour enregistrer mon adhésion. Les données peuvent être conservées et répliquées, consultez la Politique de confidentialité pour plus de détails.